Citizen Information Form

* Indicate required field (* दर्शवते आवश्यक )

1. Are you the residing in the Nashik City? (तुम्ही नाशिक शहरात राहतात का? ) *

Yes (होय)

No (नाही)

2. Please enter your full name. (कृपया आपले संपूर्ण नाव प्रविष्ट करा) *

3. Please enter your full address (आपला संपूर्ण पत्ता प्रविष्ट करा) *

4. Please enter your mobile number (आपला मोबाईल क्रमांक प्रविष्ट करा) * For Example: 987xxx123x, +91987xxx123x
(उदाहरणार्थ: 987xxx123x, + 91987xxx123x)

An OTP has been sent to the mobile number you entered, please enter the OTP here.
(आपण प्रविष्ट केलेल्या मोबाइल नंबरवर ओटीपी पाठविला गेला आहे, कृपया येथे ओटीपी प्रविष्ट करा.)

5. Select NMC Division (कृपया आपल्या प्रभागाची निवड करा)*

6. Have you travelled outside India in last 45 days ? ( मागील ४५ दिवसात तुम्ही परदेश प्रवास केला आहेत का? ) *

Yes (होय)

No (नाही)

7. Have you been in contact with person who has travelled outside India in last one month? (मागील ४५ दिवसात परदेश प्रवास करून आलेला आहे, अशा व्यक्तीच्या प्रत्यक्ष संपर्कात तुम्ही आले आहात का?) *

Yes (होय)

No (नाही)

May Be (सांगु शकत नाही)

8. Do you have cold? ( तुम्हाला सर्दी पडसे असल्यासारखे वाटते आहे काय?) *

Yes (होय)

No (नाही)

9. Do you have Sore Throat? ( तुम्हाला घशात खवखव जाणवते काय?) *

Yes (होय)

No (नाही)

10. Do you have fever? (तुम्हाला ताप आल्यासारखे वाटते आहे काय?) *

Yes (होय)

No (नाही)

11. Do you have Breathlessness? (तुम्हाला श्वास घ्यायला त्रास होतोय काय?) *

Yes (होय)

No (नाही)

12. Do you have cold, sore throat, fever, breathlessness? (सर्दी-पडसे, घशात खवखव, ताप, श्वास घ्यायला त्रास ही सर्वच लक्षणे जाणवतात काय?) *

Yes (होय)

No (नाही)

Would you like to Submit Information about any of your other Family Member? (आपल्याला अजून आपल्या परिवारामधील इतर व्यक्ती बद्दल माहिती द्यायची आहे का?) *

Yes (होय)

No (नाही)